Demande d'adhésion à l'ACLF

 

 

Seules les personnes exerçant leur activité professionnelle dans un laboratoire de cytogénétique peuvent être membre actif ou associé.
Le montant de la cotisation annuelle est de 30 euros, elle vous sera réclamée après acceptation de votre inscription.

 

Veuillez remplir le formulaire, il sera automatiquement envoyé au secrétaire général de l'ACLF et validé par le C.A. lors de la prochaine réunion.
Les champs en bleu sont obligatoires.



Nom :
Prénom :
Tél :
Fax :
Courriel :
Activité principale :
Fonction principale :

Adresse prof. (laboratoire):
si vous ne trouvez pas votre laboratoire dans la liste ci-dessus choisir le 1er : "NoName".


Noms de vos deux parrains à l'ACLF
Parrain 1 :
Parrain 2 :
Lettre de parrainage (fichier pdf ex. lettre1.pdf)
Lettre de parrainage (fichier pdf ex. lettre2.pdf)

Attention la soumission peut être assez longue (en fonction du poids de vos fichiers joints). Merci d'attendre la page de confirmation.