Association des Cytogénéticiens de Langue Française

Demande d'adhésion

Veuillez remplir le formulaire, il sera automatiquement envoyé au secrétaire général de l'ACLF et validé par le C.A. lors de la prochaine réunion.
Les champs en bleu sont obligatoires, ceux en gris sont optionnels.

Nom :

Prénom :

Titre et fonctions :

Adresse prof. (laboratoire): si vous ne trouvez pas votre laboratoire dans la liste ci-dessus choisir le 1er : "NoName", et complétez le cadre ci-dessous en donnant les coordonnées exactes de votre laboratoire.

Coordonnées complètes du nouveau laboratoire :

Tél :

Fax :

E-mail :

Activité principale :

Noms de vos deux parrains à l'ACLF (transmettre les lettres de parrainage par courrier)

Parrain 1 :

Parrain 2 :

Acceptez-vous que ces renseignements soient diffusées sur l'intranet de l'ACLF (c'est à dire que seuls les membres de l'ACLF y auront accés) ? Oui Non

Seules les personnes exerçant leur activité professionnelle dans un laboratoire de cytogénétique peuvent être membre actif ou associé. Le montant de la cotisation annuelle est de 25 euros, elle vous sera réclamée après acceptation de votre inscription.